Nefesle Başlar Yolculuk!: Kardiyopulmoner Resüsitasyonda Tarihsel Bir Gezinti

Son 25 yıldır uluslararası düzeyde modern kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) ile ilgili bilimsel aktivitelerin, tüm standardizasyon çalışmalarının ve eğitim programlarının önemli çalışma ortaklarından biri olan Resüsitasyon Derneği’nin resmi yayın organı “Türk Resüsitasyon Dergisi (Turkish Journal of Resuscitation: TJR)” nin ilk sayısında bir yazar olarak görev almaktan sonsuz heyecan ve gurur duyuyorum. Hayata el vermenin ötesinde bilime de el vermek için yola çıkan değerli bilimdaşlarıma tüm kalbimle teşekkür ediyorum. Ben de Türk Resüsitasyon Dergisi’nde yer alacak ilk paylaşımımda KPR konusunda tarihsel bir gezinti yapmak istedim. Farklı kulvarlarda ilerleyerek günümüze ulaşan tıbbın belki de en sihirli müdahalesinin sıra dışı serüveninin hepimiz için ilham verici olacağını düşünüyorum.

KPR’nin tarihi aslında heyecan dolu bir süreci içerir ve antik çağlardan günümüze hayatın kaynağını keşfetmekten, hayata yeni bir şans vermeye uzanan, çok farklı inançların, felsefelerin, modern bilimin ve nihayetinde modern tıbbın etkileyici bir kombinasyonudur.

Hayatın kaynağının “nefes” olduğunu fark etmekle başlar yolculuk! Hayata yeniden dönüşte nefesin kullanılması antik çağlara kadar uzanan felsefi ve dinsel bir arayıştır. Nitekim nefes vererek ya da ekspire edilen hava ile kurbanı solutarak hayata geri döndürme eylemi farklı dini kaynaklarda öyküleştirilmiştir (1). Ancak, 18. yüzyılın sonlarına doğru özellikle boğulma vakalarına karşı farkındalığın da artışıyla ekspiryum havası solutarak yeniden canlandırma ya da resüsitasyon uygulama kavramı araştırılmaya başlanmıştır. Ekspiryum havasındaki havayı solutarak yapılan resüsitasyona ilişkin ilk vaka takdimi de zehirli gaz inhale eden bir madenciyi başarıyla hayata döndüren William Tossach tarafından 1744’te Edinburgh Tıp Derneği’nde yapılmıştır. Resüsitasyon ile ilgili ilk resmi organizasyonda 1767’de Hollanda’da “Boğulmuş Kişileri Kurtarma Derneği” olarak hayata geçirilmiştir (1)

18. yüzyılda resüsitasyonda yapay hava yolu oluşturulmasında da öncü gelişmeler olmuştur. Örneğin 1763’de doğum uzmanı William Smellie apneik yeni doğanları entübe ederek bir çığır açmıştır. 1788 yılında ise Charles Kite erişkin resüsitasyonunda endotrakeal entübasyonu ilk defa uygulamış, hatta intralaringeal tüpler ve körükten oluşan bir resüsitasyon seti hazırlamıştır (2).

Resüsitasyon için ekspiryum havasını solutmakla başlayan süreç bir boyutta yapay/mekanik ventilasyon yaklaşımını da doğurmuştur. 1776’da köpeklerde körük kullanarak yaptığı resüsitasyon çalışmaları ile ünlü doktor John Hunter da kalp durmasını takiben 10 dakika içerisinde yapay ventilasyon başlatılırsa, anoksik arrestten sonra kalbin yeniden çalışabileceğini göstermiştir. 18. yüzyılın sonlarında resüsitasyonda körükle ventilasyon yöntemi, ekspiryum havası ile solutma yöntemine tercih edilir olmuş, hatta Londra’da “Thames” nehri boyunca boğulma vakalarında hemen kullanılmak üzere özel “resüsitasyon setleri” yerleştirilmiştir (1).

19. yüzyılın başlarında resüsitasyon dernekleri bu kez akciğerin havalanması için eksternal göğüs kompresyonu uygulamasına yönelmişlerdir. Bu amaçla ilk sternum kompresyonu 1868 yılında John Hill tarafından tarif edilmiştir. Hill’in sternum kompresyonu tekniği kalbe mi yönelik idi yoksa yapay solunum için bir alternatif yaklaşım mıydı açıkçası hala bilinmiyor. Ancak tekniğin kompresyon sayısı dışında herşeyinin yüz yıl sonra Kouwenhoven tarafından tarif edilen eksternal göğüs kompresyonu ile neredeyse aynı olması hayranlık uyandırıyor (2).

Tarihsel açıdan resüsitasyonda kalp durmasının önceliği uzun süre bilinememiş ve resüsitasyon uygulamasında yapay solunum için yöntemler üretilirken yapay dolaşım için ne gerektiği fikri maalesef geride kalmıştır. Dolaşım sisteminin restorasyonu için kalp masajı uygulaması ise ilk kez 19. Yüzyıl’da internal kardiyak masaj şeklinde Alman anatomist Moritz Schiff tarafından gösterilmiştir. Moritz Schiff, 1874’te hayvanlarda kloroform ve eter anestezisi sırasında ölüm nedenlerini incelerken kalp durması halinde, göğüs kafesini açarak eli ile kalbi ritmik olarak sıkıştırmış ve kanı perifere pompalamayı başarmıştır. 1901’de ise Norveç’te Kristian Igelsrud, tarihte insanda ilk başarılı internal kardiyak masajı gerçekleştirmiştir. İkinci vaka ise 1902’de Londra’da Arbuthnot Lane tarafından transdiyafragmatik olarak gerçekleşen internal kardiyak masajdır. 1909 yılına kadar 10 sağkalım ile sonuçlanan 48 internal kardiyak masaj vakası rapor edilmiş, 1952 yılında başarı üçte birlik bir orana ulaşmıştır (3).

Kalbin göğsü açmadan dışarıdan sıkıştırılmasının yeterli kan dolaşımı sağlama olasılığı da ilk kez 1878’de Rudolph Boehm (Dorpat, Almanya) tarafından kedilerde gösterilmiştir. Boehm çalışmasında kalp üzerine önce kompresyon uygulayıp sonra gevşeme sağlandığında kalbin kendini ana venlerinden yeniden doldurduğunu ve tekrarlayan bası ile kalpten perifere taze kan pompalandığını ispatlamıştır. İnsanda ilk başarılı eksternal kalp masajı 1903 yılında Dr. George Crile tarafından uygulanmıştır. Ancak eksternal kardiyak kompresyon yarım yüzyıl sonra, 20. yüzyılın başlarında, Kouwenhoven’ın çalışmasına kadar bir daha kullanılmamıştır (1,3).

Aslında resüsitasyonun başlıca itici güçlerden birisi de elektriğin keşfidir. Elektrik çarpmasıyla kurbağa ve insanlarda bacak kaslarının kasıldığını ilk defa gözlemleyen İtalyan bilim adamı Luigi Galvani’dir. Resüsitasyon amacıyla elektrik şokunun ilk başarılı kullanımı ise 1776’da pencereden düşen “bir çocuk” üzerinde olmuştur. Yine 1776’da John Hunter, “Boğulan insanların Derlenmesi için Öneriler” isimli makalesinde “Elektrik yararlı bir araçtır ve diğer yöntemlerin başarısız olduğu durumda kalbi uyarmak için kullanmamız gereken tek yöntemdir” diye yazmaktadır (2,3).

Kalbe resüsitasyon amacıyla defibrilasyon uygulamasını 1899’da ilk kez Jean Louis Prevost ve Frederic Batelli (Cenevre) incelemiş, köpekler üzerinde yapılan çalışmalarında kalpte elektrikle indüklenen fibrilasyonun 15 saniye içerisinde uygulanan 240 voltluk bir alternatif akım şokuyla tersine çevrilebileceğini gözlemlemişlerdir. 1947 yılında ise kalp cerrahı Dr. Claude B. Beck hasta üzerinde ilk başarılı internal defibrilasyon işlemini gerçekleştirmiştir. İnsanda kullanılan ilk eksternal defibrilatör 1956 yılında Paul Zoll tarafından sunulmuştur. 1957 yılında da William Kouwenhoven ve ekibi insan üzerinde uygulanmak üzere bir başka eksternal defibrilatör prototipi tasarlamışlardır. Ancak tüm araştırmacılar tasarımlarında alternatif akım kullanmışlardır. Alternatif akım defibrilatörleri çok büyük ve ağırdır ve buradaki sıkıntı, taşınabilir olmadıkları için sağ kalıma yeterince katkıda bulunamayacaklarıdır. Taşınabilirlik sorunu 1960 yılında Bernard Lown tarafından çözülmüştür. Lown, alternatif akım yerine doğru akım kullanılan bir defibrilatör tasarlamıştır. Doğru akım ile saniyeler içerisinde bataryadan kondansatöre yüklenen elektrik gücünü kullanmak mümkün olmaktadır. Yeni icat edilen küçük kondansatörler defibrilatörlerin boyutunu ve ağırlığını ciddi derecede küçültmüştür. Nitekim ilk taşınabilir defibrilatör 1965 yılında İrlandalı kardiyog Dr. James Francis Pantridge ve Dr. John Geddes tarafından Belfast’ta bir ambulansa yerleştirilen 70 kg ağırlığında bir defibrilatördür ve aracın aküsüne bağlanmıştır. Oysa sadece üç yıl sonra yerini 3 kilogramlık taşınabilir bir versiyon alacaktır (2).

Otomatik eksternal defibrilatör fikri de Portland’da Dr. Arch Diack ve W. Stanley Welborn, tarafından günlük hayatta acil bir durumda güvenle kullanılabilecek portatif bir defibrilatör geliştirmek amacıyla tasarlanmıştır (3).

Son başlığımız “Modern Kardiyopulmoner Resüsitasyon”un ortaya konulması olsun! Eylemin evrenselleştiği bu dönem aynı zamanda “Her kalp ölmeye hazır değildir!” felsefesinin de topluma mal edilmesi sürecidir.

Modern KPR için ilk eylem Dr.James Elam’a aittir. 1949 yılında çocuk felci salgını sırasında acil koşullarda bir çocuğu ağızdan buruna ventilasyon yaparak modern KPR’nin ilk adımını atmıştır. Bir süre sonra, James Elam, Peter Safar ile buluşmuş ve birlikte dünyayı resüsitasyonda ağızdan ağıza ventilasyonun etkin bir yöntem olduğuna ikna etmek için yola koyulmuşlardır. Hatta bu amaçla Safar paralizi uyguladığı bireylerde ağızdan ağıza ventilasyonla yeterli oksijen düzeyi sağlanabileceğini ispatlayacağı bir dizi deneyi de hayata geçirmiştir. Sonunda 1957 yılında Amerika Birleşik Devletleri Ordusu ve 1958 yılında Amerikan Tıp Birliği (American Medical Association: AMA) ağızdan ağıza yapay ventilasyon yöntemini onaylamışlardır. 1958 yılında The Journal of American Medical Association (JAMA) bu onayı takiben şu bildirimde bulunmaktadır: “Bu yöntem kolay öğrenilen ve hem acil koşullarda hem de sahada hayat kurtaran bir prosedürdür. Ekspiryum havasının solutulmasına dair bilgiler mümkün olduğunca geniş bir alana yayılmalıdır.” 1959 yılında Dr. Elam “Rescue Breathing: Kurtarıcı Nefes” kitabını yayımlamış, ayrıca ağızdan ağıza ventilasyon tekniğinin tanıtılması ve eğitimi için “CPR Annie” Peter Safar ve Norveçli oyuncak üreticisi Asmund Laerdal tarafından tasarlanmıştır. “CPR Annie” insan boyutlarına ve özelliklerine sahiptir ve bugün hala dünyanın en ünlü mankenidir (4-6)!

William Kouwenhoven’ın en büyük buluşu bir köpeğin fibrile kalbinde göğüs duvarına uygulanan eksternal kompresyon ile 30 dakikadan daha fazla yeterli kan akımı sağlanabildiğini ortaya koymasıdır. Fakat buluş William Kouwenhoven, Guy Knickerbocker ve James Jude tarafından tesadüfen farkedilmiştir. Ekip defibrilasyon konusunda araştırma yaparken, kalp krizi/fibrilasyon oluşturulan bir köpeğin göğsüne kaşıklar ile basınç uyguladıklarında femoral nabzı alabildiklerini fark etmişlerdir. Hemen ardından da hayvanın sternumu üzerine uygulanan ritmik basınçla (saniyede 36 kg’lık basınç) beyin için yeterli kan akımının oluşturulabildiğini de göstermişlerdir. Gerçekten göğüs duvarındaki kompresyonun gevşemesi ile kalbin yeniden kanla dolmasının sağlandığını görmüşler, kalbin sternum ve omurga arasında sıkışması ile oluşan bu etkiyi 100’den fazla köpek üzerinde doğrulamışlardır. Ayrıca, 30 dakika kadar ventriküler fibrilasyonda olan bir kalbin, bu süre içinde eksternal kardiyak kompresyon uygulanması halinde sinüs ritmine geri döndürülebileceği de kanıtlamışlardır. Bu resüsitasyon yaklaşımı, 1960 yılında çoğu anestezi uygulamasına bağlı 20 hastane içi kardiyak arrest olgusunda 1 ile 65 dakika arasında kapalı göğüs kompresyonu ile %70 (14 olgu) sağkalım sağlanabildiğini bildirir biçimde yayımlandı. Bu yayında defibrilatör gelinceye kadar eksternal göğüs kompresyonu uygulamasının önemli bir zaman kazandırıcı olduğu da vurgulanmaktaydı. Hastane dışı bir ortamda oluşan ani kalp durmasının eksternal göğüs kompresyonu ile herhangi bir kalifiye tıbbi personelin yardımı olmadan da tedavi edilmesinin mümkün kılınacağı vurguladığında ise buluş doruğa ulaştı. Çalışmanın sonucunu Kouwenhoven “Herhangi birisi herhangi bir yerde kardiyopulmoner resüsitasyonu başlatabilir ve ihtiyacı olan tek şey iki el’dir” diye anons ederken bakış açımızı değiştiren büyük bir başlangıca imza atıyordu (1,7)

Eksternal göğüs kompresyonu ile ilgili heyecan devam ederken Dr. Safar resüsitasyonda tek başına göğüs kompresyonunun hastaya yeterli oksijenasyon sağlayamadığını ispat etmiş ve ağızdan ağıza ventilasyonun eksternal göğüs kompresyonuna eklenmesi gerektiği fikrini savunmaya başlamıştı. Sonunda resüsitasyonda Elam ve Safar’ın ağızdan ağıza ventilasyon tekniği ile Jude ve Kouwenhoven’ın eksternal göğüs kompresyonu ve defibrilasyon uygulamalarının resmi buluşması 16 Eylül 1960’ta Ocean City’de yıllık Maryland Tıp Derneği toplantısında gerçekleşti. Bu toplantıda göğüs kompresyonu kurtarıcı solutma tekniği ile kombine edildi ve Kardiyopulmoner Resüsitasyon diye adlandırdığımız yeni bir kavram oluştu. 1962’de ise David Adams ve Dr. Archer Gordon’ın çektikleri “The Pulse of Life” (Hayatın Nabzı) adlı 27 dakikalık bir eğitim filmi KPR derslerinde kullanıldı ve milyonlarca öğrenci tarafından izlendi. “A, B & C” anımsatıcısını ise ilk defa bu filmde Gordon ve Adams, KPR’de hava yolu (Airway), solunum (Breathing), dolaşım (Circulation) adımlarını temsil etmek üzere tasarladı (4,7,8).

1966 yılında James Elam, Archer Gordon, James Jude ve Peter Safar, KPR için ilk ulusal yönergeyi hazırladılar. Yine 1966’da, modern KPR; tüm sağlık mesleği mensuplarının uygun eğitimi almaları tavsiyesiyle uluslararası olarak benimsendi. Amerikan Kalp Derneği (AHA) bu süreçte kilit rol oynadı. KPR için AHA Standartları ve Yönergeleri (1974, 1980 ve 1986) JAMA’da yayımlandı ve sonraki 20 yıl boyunca KPR için uluslararası altın standart haline geldi. Bu arada farklı ülkelerde de, örneğin Birleşik Krallık’ta Resüsitasyon Konseyi, İsveç Kardiyak Derneği’nin bir KPR çalışma grubu, Belçika Yoğun Bakım Derneği’nin bir KPSR çalışma grubu, Alman Tıp Konseyi ve Moskova’daki Reanimatoloji Enstitüsünün KPR grupları gibi çalışma grupları oluşturulmaya başlanmıştı. Bu alanda uluslararası anlamda Avrupa ile işbirliği için zamanın hazır olduğu belliydi ve 1988’de European Resusitation Concil (ERC) oluşturuldu. Ülkemizde de 1996 yılında, Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği bünyesinde kurulan “Resüsitasyon Komitesi”, 1998 yılında ERC ile işbirliğine başladı ve 2003 yılından itibaren de Resüsitasyon Derneği resmi kimliğini kazandı. 2004 yılından günümüze kadar uzanan süreçte ise Resüsitasyon Derneği ERC’nin önemli bir çalışma ortağı olma özelliğini korumaktadır (4,9).

Sonuç olarak; insanın tabiata en büyük meydan okuması olan resüsitasyonda kargaşadan sistematiğe, karmaşıklıktan basitliğe devinen tarihsel geçmişi ile bugün Modern KPR, bilimsel standartları oluşturulmuş bir güçtür. Tarihçesi de artık keşfetmekten öte, kurumsallaşmak ve temel yaklaşımların teknolojinin de yardımı ile en yararlı ve en etkin haliyle uygulanabilecekleri standartların araştırıldığı bilimsel bir dizinden oluşuyor. Hayatta kılmanın ötesinde artık sağkalımın niteliğini sorguluyoruz ve resüsitasyon sonrası sürece ait yaklaşım yöntemleri dolu dizgin araştırılan temel bilimsel başlıkları oluşturuyor.

Biz de ülkemizde “Modern KPR” için emek veren sağlık ordusunun doğal üyeleriyiz. Bugün uluslararası alanda ülkemizi başarıyla temsil eden Resüsitasyon Derneği’nin değerli üyeleri ve ülke katında onlara destek çıkan benim de dahil olduğum KPR eğitimi gönüllüleri ile çok parlak bir bugüne ve pırıl pırıl bir geleceğe inançla bakıyorum.

Ve son olarak “yazılmayan senin değildir” öngörüsüyle Resüsitasyon Derneği’nin resmi yayın organı olarak “Türk Resüsitasyon Dergisi”nin hayata geçilmesinin de başarı için ne derece arzulu olunduğunun çok net bir simgesidir, diyorum. Gösteri devam ediyor. Tarih her gün yazılıyor. Bir parçası olmak gururumu okşuyor.

KAYNAKLAR

1. Ristagno G, Tang W, Weil HM. CardiopulmonaryResuscitation: From the Beginning to the Present Day. CritCareClin. 2009; 25; 133-5.
2. Hurt R. Modern cardiopulmonary resuscitation-not so new afterall. J R SocMed. 2005;98:327-31.
3. Chamberlain D. Never quite there: a tale of resuscitation medicine. Clin Med. 2003;3:573-7.
4. Safar P. On the history of modern resuscitation. CritCareMed. 1996; 24:S3-11.
5. Elam JO, Brown ES, Elder JD. Artificial respiration by mouth to mask method; a study of the respiratory gas exchange of paralyzed patient ventilated by operator’s expired air. N Engl J Med. 1954;250(18):749-54.
6. Safar P. Ventilatory efficacy of mouth to mouth artificial respiration. J Am Med Assoc. 1958;167(3):335-41.
7. Kouwenhoven WB, Jude JR, Knickerbocker GG. Closed-chest cardiac massage. J Am Med Assoc 1960;173:1064-7.
8. Safar P, Brown TC, Holtey WJ, Wilder RJ. Ventilation and circulation with closed-chest cardiac massage in man. JAMA 1961;176:574-6.
9. Bossaert L, Chamberlain D: The European Resuscitation Council: Its history and development. Resuscitation 2013;84:1291-4.

Prof. Dr. Anış ARIBOĞAN
İstanbul, Türkiye
[email protected]